FARMACI NON SOLO UN COSTO

Al settore sanitario pubblico è stato chiesto nel corso di questi anni un forte contributo alle politiche di contenimento della spesa al fine di ridurre il livello del disavanzo. All'interno del comparto sanità, la spesa farmaceutica convenzionata ha rappresentato una delle voci maggiormente colpite.

Questo ridimensionamento è stato conseguito con una serie di interventi strutturali (ridefinizione del Prontuario terapeutico nazionale, nuovo metodo di calcolo dei prezzi, etc.), con l'adozione di misure congiunturali (tetti alla spesa farmaceutica) e sollecitando una profonda modificazione dei comportamenti di consumatori e prescrittori dovuti a una più elevata sensibilità alla dimensione economica.

Comportamenti di consumo e livello di compliance sono infatti strettamente correlati ad un insieme di fattori, che vanno dal livello di informazione sul farmaco al rapporto con il medico prescrittore, ma che passano anche per aspetti del tutto soggettivi, legati alla concezione del farmaco espressa dai cittadini, che contribuisce a determinare, insieme con la fiducia, anche il livello di aspettative ad esso collegate.

La possibilità per i diversi "attori", che a vario titolo e con diverso peso intervengono nell'orientamento delle politiche del settore farmaceutico, di tenere in considerazione la pluralità di tutti questi aspetti è collegata alla qualità delle informazioni disponibili.

Nella consapevolezza, quindi, che il solo perseguimento di logiche di minimizzazione della spesa farmaceutica non rappresenti un approccio efficace al tema della qualificazione del livello di assistenza farmaceutica nella nostra provincia, l'Azienda Sanitaria Locale ha istituito l'OssFarm (Osservatorio provinciale sull'Impiego dei Farmaci e la Farmacovigilanza) che dovrebbe sempre più caratterizzarsi quale interlocutore istituzionale con specifiche funzioni di monitoraggio della prescrizione farmaceutica e di informazione e aggiornamento dei medici. Le principali finalità dell'OssFarm, articolazione organizzativa in staff alla Direzione Sanitaria operante in stretta sinergia con il Servizio Farmaceutico aziendale, sono in particolare indirizzate a:

• promuovere la qualità e l'appropriatezza delle prescrizioni di farmaci sul territorio;
• monitorare periodicamente la spesa farmaceutica a livello provinciale/distrettuale/individuale (singolo Medico di Medicina Generale/MMG e Pediatra di Libera Scelta/PLS), evidenziando eventuali aree di criticità;
• migliorare la conoscenza sull'impiego dei farmaci, anche in relazione alle evidenze di efficacia e tollerabilità nella pratica clinica, promuovendo specifiche iniziative di informazione e aggiornamento per i medici prescrittori.

L'attività dell'OssFarm è stata inizialmente orientata all'analisi e valutazione della prescrizione di farmaci sul territorio provinciale negli anni 2001-2002, sia nel complesso sia a livello dei singoli medici, adottando criteri non esclusivamente economici ma anche di tipo clinico-epidemiologico.

Il monitoraggio dei profili prescrittivi individuali ha comportato l'elaborazione di una Scheda per ciascun MMG/PLS contenente alcuni indicatori di sintesi della propria attività prescrittiva negli anni considerati, confrontati con i corrispondenti valori medi distrettuali, provinciali e regionali.

Gli elementi caratterizzanti la scheda sono rappresentati dalla 'pesatura' dei dati di prescrizione, che consiste nella loro standardizzazione per sesso e classi di età degli assistiti in carico a ciascun medico (in modo da renderli maggiormente confrontabili con valori di riferimento, tenendo conto della composizione demografica della popolazione assistita) e dalla classificazione dei farmaci prescritti attraverso il sistema ATC (Anatomico Terapeutico Chimico) che consente una interpretazione dei dati anche in senso clinico-terapeutico.

Tale classificazione, raccomandata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità per effettuare studi di farmacoutilizzazione, suddivide infatti i farmaci in base ad un criterio anatomico (che definisce il principale organo bersaglio del farmaco; ad esempio: apparato cardiovascolare); ad uno terapeutico (che indica l'azione principale del farmaco; ad esempio: antiipertensiva); ad uno chimico (che identifica il gruppo di sostanze analoghe per composizione chimica; ad esempio: calcioantagonisti).

I possibili fattori implicati

L'incremento della spesa farmaceutica aziendale nel 2002 e le variazioni della sua composizione per classi terapeutiche sono riconducibili sia a fattori di carattere generale correlati all'evoluzione di politiche nazionali/regionali nel settore farmaceutico sia a dinamiche specifiche della realtà locale.

Il trend di spesa registrato nella nostra ASL riflette in gran parte l'andamento dei dati su scala nazionale e risulta pertanto correlabile soprattutto agli effetti di misure regolatorie in materia di assistenza farmaceutica adottate a livello centrale.

L'attività prescrittiva ha risentito in particolare degli effetti della revisione delle Note CUF (Decreto 22 dicembre 2000) che a decorrere dal febbraio 2001 ha apportato rilevanti modifiche nella prescrivibilità in regime di Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) di alcune categorie di farmaci.

Nell'ambito dei farmaci antiulcera, ad esempio, l'incremento della spesa aziendale per gli inibitori di pompa protonica (+28,6%) e la corrispondente riduzione di quella per gli antiH2 (-37,8%) registrati nel 2002 rispetto all'anno precedente, sono in gran parte ascrivibili all'ampliamento delle indicazioni rimborsabili a carico del S.S.N. del primo gruppo di farmaci che consegue alla loro inclusione anche nella nota CUF 1 (oltre che nella nota 48), in attuazione del sopracitato provvedimento.

Analogamente, l'aumento della spesa per gli ipolipemizzanti (comprendenti le statine; +23,4%) è riconducibile all'abolizione della nota CUF 14 con il passaggio dei farmaci in essa contenuti nella nota 13 e, soprattutto, all'allargamento delle indicazioni rimborsate per l'uso delle statine alla prevenzione primaria e secondaria dell'infarto nei soggetti ad alto rischio.

L'incremento di spesa per gli antidepressivi, soprattutto di quelli SSRI (Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina; +13,1%) così come, nell'ambito degli antitrombotici, per le eparine a basso peso molecolare (+48,8%), sono correlabili infine al passaggio di queste categorie di farmaci alla rimborsabilità senza limitazioni prescrittive a seguito dell'abolizione, rispettivamente, delle note CUF 80 e 81.

Un altro importante fattore su scala nazionale è stato il cosiddetto effetto mix (=all'interno di una determinata categoria farmacologica, lo spostamento delle prescrizioni verso farmaci nuovi e più costosi rispetto a quelli tradizionali), che in Italia ha determinato il 3,1% dell'aumento della spesa farmaceutica lorda nel 2002 rispetto al 2001.

In analogia con i dati nazionali, ad esempio, questo fenomeno ha condizionato l'incremento di spesa aziendale per gli antiepilettici (+42,3%), attribuibile al maggior impiego di antiepilettici di più di recente immissione sul mercato particolarmente indicati per il trattamento dei pazienti resistenti alle terapie tradizionali.

Anche l'aumento della spesa per gli antiasmatici (+6,9%) è correlabile ad uno spostamento delle prescrizioni verso nuove associazioni farmacologiche (antiasmatici adrenergici + cortisonici) di costo elevato, che nel 2002 hanno inciso per circa un terzo sulla spesa totale per farmaci del sistema respiratorio.

La spesa farmaceutica aziendale nell'anno 2002, infine, ha risentito anche degli effetti di misure adottate a livello nazionale per il contenimento dei prezzi dei farmaci, quali in particolare la riduzione del 5% dei prezzi dei medicinali in vigore dal 18 aprile 2002 e l'applicazione del sistema di rimborso al prezzo di riferimento per i farmaci con equivalente generico ('genericabili') che ha comportato una diminuzione dei prezzi dei medicinali inseriti in questo sistema.

La diminuzione della spesa aziendale registrata nel 2002 per gli antimicrobici (-1,6%), ad esempio, è in gran parte correlabile al calo dei prezzi su scala nazionale sia a carico dell'intera classe (-4,4% rispetto ai prezzi del 2001) sia specificamente per alcune categorie di antibiotici (-10,1% per le cefalosporine, tra i più prescritti) e di antivirali (-17,8%).

Analogamente, la diminuzione dei prezzi dei farmaci del sistema muscolo-scheletrico (-9,6%) e in particolare, tra questi, degli antinfiammatori non steroidei (-17,1%), ha influito sulla riduzione della spesa per questa categoria di farmaci nella nostra ASL nel 2002 (-4,1%).

Il principale fattore che ha determinato la riduzione della spesa farmaceutica aziendale nei primi mesi del 2003 rispetto allo stesso periodo del 2002 è rappresentato dall'applicazione del ticket per ricetta su scala regionale (dal dicembre 2002), che ha prodotto un effetto contenitivo sulla spesa netta e moderatore dei consumi. Questo trend risente in ogni caso anche dei più recenti provvedimenti adottati a livello centrale, quali il Nuovo Prontuario Farmaceutico e la riduzione dei prezzi dei medicinali dal 5% al 7%, in vigore dall'inizio del 2003.

Al di là degli effetti delle politiche di contenimento della spesa farmaceutica attuate su scala nazionale e regionale, l'ampia variabilità della spesa farmaceutica evidenziata per l'anno 2002 nei diversi distretti rispetto alla media provinciale consente di ipotizzare il ruolo anche di dinamiche locali nella modalità di impiego dei farmaci sul territorio.

I fattori potenzialmente implicati sono sia di natura sociosanitaria (in riferimento alle caratteristiche demografiche della popolazione, a variabili cliniche, socio-economiche, ecc.) sia correlati alle diverse attitudini prescrittive dei MMG/PLS e pertanto suscettibili di analisi più approfondite anche in senso qualitativo. In questo ambito è opportuno rilevare che lo stesso effetto mix risulta almeno in parte correlato alle specifiche modalità di impiego dei farmaci da parte dei singoli medici prescrittori.

Considerazioni conclusive e sviluppi futuri

Dall'analisi effettuata emerge l'importanza dell'effetto di politiche regolatorie nazionali/regionali nel settore farmaceutico sull'attività prescrittiva nella nostra ASL per l'anno 2002 ed il trend della spesa ad essa correlata fino ai primi mesi del 2003.

È opportuno inoltre considerare la presenza di alcuni elementi 'strutturali' non modificabili che incidono fortemente sull'incremento della spesa sanitaria e soprattutto di quella farmaceutica, sia su scala nazionale che a livello locale, quali in particolare: il progressivo invecchiamento demografico, con aumento della quota di popolazione che consuma una elevata quantità di risorse sanitarie; la disponibilità di nuove tecnologie di diagnosi e cura in genere più efficaci ma anche a costi elevati; l'esigenza di garantire adeguati livelli di assistenza rispondendo anche alla crescita delle aspettative della popolazione.

In questo contesto, da cui emerge la complessità del settore farmaceutico e della razionalizzazione della spesa che esso induce, sulla base dei dati analizzati appare in ogni caso opportuno adottare a livello locale adeguati interventi volti a monitorare e promuovere qualità ed appropriatezza prescrittiva sul territorio.

Ad integrazione delle attività di analisi e verifica dei profili prescrittivi dei MMG/PLS già in fase di realizzazione, dovranno pertanto essere sviluppate a livello aziendale diverse strategie nel settore dell'assistenza farmaceutica, tra cui in particolare la definizione di percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali e linee guida per patologie di rilevante interesse clinico/epidemiologico e la promozione di attività di informazione e aggiornamento rivolte ai prescrittori sull'uso dei farmaci e la farmacovigilanza.

Le attuali linee di sviluppo sono caratterizzate dall'implementazione di un sistema informativo integrato a livello aziendale in grado di analizzare i dati relativi a diverse prestazioni sanitarie erogate ai cittadini (prescrizioni farmaceutiche, ricoveri ospedalieri, visite specialistiche ambulatoriali, attività di diagnostica), nonché di correlarli con dati clinici ed epidemiologici, che permetta in ultima analisi un confronto sistematico tra informazioni di costo e misure di risultato in termini di salute.

La realizzazione delle diverse iniziative che potranno essere promosse nell'ambito dell'OssFarm in specifici settori farmacoterapeutici e che dovranno essere definite in base ai principi dell'evidenza scientifica, del favorevole rapporto costo-efficacia e dell'appropriatezza terapeutica, richiederà la fattiva collaborazione dei prescrittori e di tutti gli operatori sanitari coinvolti nella gestione del 'sistema farmaco'.

Ciò anche al fine di garantire un 'dialogo' continuo tra la dimensione economica e quella clinica, organizzativa ed etica in questo importante settore dell'assistenza sanitaria che si delinea sempre più come un 'investimento' da ottimizzare ricercando il massimo risultato in termini di salute dalle risorse impiegate.

In particolare, ci ricorda Elio Borgonovi che i principi fondamentali dell'economia suggeriscono che la dinamica dei mercati di ogni bene è spiegabile in termini di relazioni. Nel caso specifico, è quanto mai opportuno che si sviluppino forti modalità di collaborazione 'nel senso che chi governa la domanda deve conoscere e rispettare i limiti che consentono la sopravvivenza dei soggetti che offrono certi beni e viceversa questi ultimi devono rispettare la soglia di accettabilità per la domanda'.

A cura di: Olivia Leoni Responsabile OssFarm, ASL della provincia di Varese

• Spesa farmaceutica anno 2003 (File doc 253 Kb)
  • Grafici e tabelle (File doc 2,34 Mb)
• La prescrizione di farmaci sul territorio aziendale
• La prescrizione di farmaci: terminologia di riferimento (File doc 30 Kb)